Fiche d’inscription 2025 – Joseph, Le Fils Bien-Aimé du 29 décembre au vendredi 2 janvier 2026 (de 6 à 13 ans) Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.ENFANT *PrénomNomSexe * Masculin Féminin Date de naissance *01/01/2000Lieu de naissance *VilleLigne de textePaysREPRÉSENTANT LÉGAL *PèreMèreAutrePrénom et Nom du représentant légal 1 *PrénomNomAdresse représentant légal 1 *AdresseCode Postal représentant légal 1 *Code PostalCommune représentant légal 1 *CommuneMobile du représentant légal 1 *Mobile (06 01 01 01 01)E-mail du représentant légal 1 *E-mail (dupont@gpail.com)REPRÉSENTANT LÉGAL 2PèreMèreAutrePrénom et Nom du représentant légal 2PrénomNomAdresse représentant légal 2AdresseCode Postal représentant légal 2Code PostalCommune représentant légal 2CommuneMobile du représentant légal 2Mobile (06 01 01 01 01)E-mail du représentant légal 2E-mail (dupont@gpail.com)AUTORISATION PARENTALE / DROIT A L'IMAGEAUTORISE MON ENFANT À PARTICIPER AUX ACTIVITÉS DE LA MAISON DES JEUNES DE SAINTE ODILE DU 29/12/25 AU 2/1/26.AUTORISE L’EQUIPE D’ENCADREMENT A PRENDRE TOUTE MESURE EN CAS D’URGENCE MEDICALE (appel SAMU, transport à l’hôpital, intervention chirurgicale si urgence vitale), en cas d’impossibilité de me joindre.AUTORISE LA PRISE DE PHOTO et/ou VIDEOS DE MON ENFANT DANS LE CADRE DES ACTIVITES POUR DIFFUSION INTERNE (journal MJO, affichage) et/ou EXTERNE (site web de la paroisse/Assco/Facel, réseaux sociaux).N’AUTORISE PAS LA PRISE DE PHOTO et/ou VIDEOS.J’AI PRIS CONNAISSANCE DU PROJET EDUCATIF DE L’ASSCO ET J’ADHERE PLEINEMENT A SES VALEURS, NOTAMMENT LE RESPECT, LA FRATERNITE ET LA BIENVEILLANCE MUTUELLE : (indiquer les noms et prénoms) :Personne 11- Nom et Prénom de la personnePersonne 22- Nom et Prénom de la personnePersonne 3 3- Nom et Prénom de la personnePersonne 44- Nom et Prénom de la personne de PARENTALE Postal Grille Tarifaire (forfait semaine) Le tarif est déterminé en fonction de votre Quotient Familial (QF) de la CAF ou de votre Mairie. *Quotient familial CAF ( QF 1-2) – Tarif de la semaine 160€Quotient familial CAF ( QF 2-3) – Tarif de la semaine 130€Quotient familial CAF ( QF 4-5) – Tarif de la semaine 110€Quotient familial CAF ( QF 4-5) – Tarif de la semaine 90€Quotient familial CAF ( QF 5-6) – Tarif de la semaine 70€Veuillez cocher votre tranche QF et reporter le tarif dans le champ ci-dessous. L’inscription se fait sur la semaine entière c’est à dire 5 jours. Si vous rencontrez des difficultés financières , merci de nous en parler afin qu’on puisse trouver une solution. L’aspect financier ne doit pas être un blocage pour inscrire vos enfants à la semaine animée. Nous avons tous le droit d’y participer. (Paiement par espèces ou chèque à l’ordre de l’ASSCO)Je soussigné(e) *responsable de l'enfant *Déclare exacts les renseignements donnés sur cette fiche et m’engage à respecter les règles de la Maison des Jeunes de Sainte-Odile ainsi qu’a fournir tous les papiers nécessaires afin d’inscrire mon enfant à l’accueil de loisirs.Envoyer Fiche sanitaire à télécharger (au format PDF)FICHE SANITAIRE DE LIAISON A REMPLIR – DOCUMENT CONFIDENTIEL Fiche d’inscription SA NoelTélécharger
